和臨床的病友因為同一種病住院,治療方案、用藥也都基本一樣,為何醫(yī)保報銷后,自負的費用卻不一樣?
為什么因為同一種病,一年內(nèi)兩次住院,醫(yī)保報銷比例也不一樣?
這是一些群眾在出院后的疑問。聊城市醫(yī)保局待遇保障科工作人員介紹,影響醫(yī)保報銷比例的因素很多,如報銷比例、醫(yī)院等級、起付線、參保類型、是否在職等。簡單來說,目前基本醫(yī)保分為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,這兩個險種在參保、籌資上有很大差距,因此報銷待遇上也存在差距,即在同一定點醫(yī)療機構(gòu),職工醫(yī)保報銷比例要高一些。就醫(yī)醫(yī)院不同,報銷比例不同,即同一身份的參保人在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用,有所差異,通常是基層醫(yī)院報銷比例>二級醫(yī)院>三級醫(yī)院。參保地不同,報銷費用不同,如聊城居民到濟南就醫(yī),屬于異地就醫(yī),報銷比例與濟南居民就可能不同。此外,有些情況,如工傷、車禍等導致的醫(yī)療費用,也不納入基本醫(yī)保支付范圍。
那么,我市參保居民、職工住院報銷待遇如何?
居民醫(yī)保住院待遇
1.起付標準。一個保險年度內(nèi),首次住院醫(yī)療費用起付標準分別為:一級醫(yī)院200元(政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付標準為100元)、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院900元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的,起付標準減半;第三次住院的,不再設起付標準。
2.報銷比例。起付標準以上符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用,一級醫(yī)院報銷比例為80%(政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷比例為90%);二級醫(yī)院報銷比例為75%;三級醫(yī)院報銷比例為60%。
3.支付限額。住院及門診慢特病醫(yī)療費累計年度最高支付限額為15萬元。
職工醫(yī)保住院待遇
1.起付標準。一個保險年度內(nèi),首次住院醫(yī)療費用起付標準分別為:一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的,起付標準減半。第三次住院的,不再設起付標準。
2.報銷比例。起付標準以上符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用。報銷比例為:在職職工一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院88%、三級醫(yī)院85%;退休職工分別提高5個百分點。
3.支付限額。在一個自然年度內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額為40萬元,報銷比例為90%?;踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助資金最高支付限額累計為60萬元,累計支付限額以上部分,由醫(yī)保、個人各承擔80%、20%,上不封頂。(鞠圣嬌)
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